Rimozione di un tatuaggio: complicanze come e perché

E’ importante che il sanitario informi e che il paziente sia consapevole dei livelli di imprevedibilità che esistono nella progressione naturale della risoluzione della rimozione di un tatuaggio.
L’imprevista permanenza di inchiostro nella cute dopo rimozione di un tatuaggio dipende da numerosi fattori, tra cui:  la modalità di rimozione, il numero e la frequenza dei trattamenti, la corretta tecnica, le barriere fisiologiche, etc .


Modalità
In passato venivano considerate accettabili tecniche con differenti modalità fisiche, come ad esempio, la dermoabrasione, la distruzione chimica, la saleabrasione, la termodistruzione, e la crioterapia.
L’uso di queste tecniche, fisicamente distruttive, prevedono  risultati imprevedibili frequenti: tempi di guarigione prolungati, decolorazione della pelle, dolore, cicatrici, e la ritenzione di inchiostro. Oggi si raccomanda di abbandonare tali tecniche grazie all’avvento di migliori tecnologie laser Q—switched o i nuovissimi laser con impulso a picosecondi.

L’uso di luce laser per la rimozione del tatuaggio viene utilizzata dagli inizi degli anni ‘80 con laser a onda continua in particolar argon e CO2. 

Poiché si tratta di laser ablativi non selettivi per l’inchiostro,spesso sono associati con sfavorevoli cambiamenti di texture della cute, cicatrici ipertrofiche, e mancata rimozione totale dell’inchiostro. Sebbene tali laser vengano a tutt’oggi utilizzati, si consiglia ai pazienti di verificare, prima di sottoporsi ad una seduta, che tipologia di laser il sanitario userà, onde evitare le complicanze suddette.

La luce pulsata (IPL) ha avuto successo in passato come opzione per la rimozione dei tatuaggi; si tratta di dispositivi comunemente usati per il trattamento di riduzione dei peli e per il foto ringiovanimento, producono una distruzione non selettiva con durata dell'impulso maggiore e l’ intensità luminosa non è sufficiente e non specifica per distruggere l’ inchiostro.

Anzi, quando le particelle di inchiostro del tatuaggio sono esposti a IPL, conducono il calore sulla pelle adiacente determinando cicatrici e scolorimento.
Purtroppo, troppo spesso, i sanitari poco esperti erroneamente tentano di rimuovere l'inchiostro del tatuaggio con IPL provocando cicatrici e ritenzione d’ inchiostro. 
Si raccomanda che né laser a onda continua, né dispositivi luminosi IPL devono essere utilizzati per la rimozione del tatuaggio.

Numero e frequenza dei trattamenti
E’ ben noto che più trattamenti laser sono necessari per rimuovere un tatuaggio. Purtroppo, non tutti i medici forniscono ai pazienti informazioni accurate al momento della visita compresa la stima del numero di trattamenti complessivi per raggiungere la risoluzione. I pazienti senza una conoscenza approfondita della proceduta sviluppano  insoddisfazione e stigmatizzazione improprio del processo di rimozione.

Nel 2009, la Kirby-Desai Scala è stata proposta come uno strumento per stimare il numero di trattamenti necessari per la rimozione del tatuaggio permettendo al medico che la utilizza, di poter informare il paziente adeguatamente. La scala permette di calcolare il numero orientativo di trattamenti in base di una serie standardizzata di parametri, quali il tipo di pelle del paziente, la posizione del tatuaggio, e il numero e la densità degli inchiostri utilizzati.

Grazie a tale strumento, i pazienti sono molto più inclini a completare l'intero corso del trattamento e permette di ridurre al minimo l'incidenza di ritenzione dell'inchiostro.

Errati intervalli tra i trattamenti può essere un altro fattore che contribuisce all’ imprevista ritenzione di inchiostro. I pazienti che richiedono la rimozione del tatuaggio desiderano che venga rimosso il più rapidamente possibile in quanto si tratta di un malinteso comune che riducendo gli intervalli di trattamento aumenta la risoluzione di inchiostro.

Un tempo adeguato tra i trattamenti é molto importante: intervalli di trattamento di un mese potrebbero interferire con l'attività dei macrofagi che “spazzano” l’inchiostro rimosso dalla luce laser, è comunemente osservato che il trattamento troppo frequente può aumentare il tasso di effetti collaterali come cicatrici e ritenzione d’ inchiostro permanente.

Molti studi hanno dimostrato che un minimo di otto settimane tra i trattamenti permettano una buona rimozione. Intervalli più lunghi devono essere presi in considerazione nei casi di pazienti che presentano cambiamenti di texture del tessuto e che rischiano di presentare decolorazione della pelle, o che hanno poco inchiostro rimanente.

Laser Q-Switched e tecnica
Il trattamento con laser Q-switched è ampiamente adottato ed è considerato l'opzione di trattamento gold standard per la rimozione del tatuaggio. Tale tecnologia si basa sulla teoria della fototermolisi selettiva, per cui una singola lunghezza d'onda con una particolare fluenza e durata pulsata può colpire selettivamente il pigmento esogeno con minimo danno alla pelle circostante.

"Q" si riferisce ad un fattore di qualità per una luce che viaggia attraverso la cavità laser, che può essere cambiata improvvisamente per produrre una breve, intensa esplosione di luce.
I Laser Q-switched producono brevi impulsi ad altissima potenza di picco e sono progettati per produrre impulsi nella gamma del nanosecondo.

Negli ultimi mesi sono giunti sul mercato italiano laser con durata di impulso nell’ordine dei picosecondi con risultati variabili. Sembra che la durata dell’impulso di picosecondi possa ridurre il numero di trattamenti necessari per rimuovere un tatuaggio. Ad oggi nessuno studio su larga scala è stato condotto tramite questi dispositivi comprovante una migliorata efficacia rispetto ai dispositivi Q-switched.

Oltre a selezionare il laser corretto, la manutenzione ordinaria e la calibrazione dell’apparecchiatura, coostituiscono una parte essenziale per raggiungere il successo nella rimozione del tatuaggio. . Una serie di specchi amplificano fotoni nei laser, e il mezzo che la luce laser attraversa determina la lunghezza d'onda della luce emessa.

Uno spostamento minimo di questi specchi attraverso il movimento intenzionale, danno accidentale ed anche l'uso di routine può alterare l'efficacia del trattamento. Se si è verificato un significativo movimento del dispositivo, lo stesso deve essere ricalibrato. Inoltre, la manutenzione ordinaria deve essere effettuata ad intervalli consigliati dal costruttore per garantire che il laser operi con specifiche corrette.

Lenti e manipoli dovrebbero essere puliti con solventi appropriati e sostituiti quando necessario. Purtroppo, pazienti che ritenzione inchiostro iatrogena dopo il trattamento possono essere stati trattati con un dispositivo mal calibrato o con scarsa manutenzione.

Barriera fisiologica
L’iperpigmentazione transitoria in seguito al trattamento Q-switched è un fenomeno ben noto prima della completa risoluzione d’ inchiostro del tatuaggio dopo il trattamento laser. I pazienti e gli operatori alle prime armi possono di tanto in tanto confondere questa iperpigmentazione con ritenzione di inchiostro.

La continua esposizione alla luce laser può solo prolungare questa iperpigmentazione transitoria, e quindi i trattamenti dovrebbe cessare una volta che l'inchiostro del tatuaggio é stato rimosso completamente o che permangano pochissime tracce d’inchiostro.

Prolungare gli intervalli tra i trattamenti, terapie topiche con idrochinone e le misure di protezione dai raggi solari devono essere adottate per tutti i pazienti che confondono le alterazioni della  pigmentazione con ritenzione di inchiostro. 
Dopo il trattamento con Q-switched si possono verificare dei fenomeni di scurimento dell’inchiostro.

Alcuni colori tra cui giallo, bianco, pesca, rosa risultano più suscettibili al fenomeno dello scurimento determinato dalla riduzione dell'ossido ferrico in ossido di ferro., Un'altra possibilità per spiegare tale fenomeno potrebbe essere legato all'effetto Tyndall, poiché i pigmenti del tatuaggio si trovano nel derma.

I tatuaggi che subiscono uno scurimento dei pigmenti spesso richiedono ulteriori trattamenti per ottenere la risoluzione completa.
Purtroppo non é da escludere l’evenienza che a causa della presenza di colori d’inchiostro particolari, non sia possibile rimuovere in maniera totale tutti i pigmenti rimanendo nella cute in modo permanente.d’inchiostro. 

Alcune formulazioni di inchiostro per tatuaggi sono recalcitranti al trattamento.
I tatuaggi più comuni sono di colore nero e la lunghezza d'onda della luce utilizzata più frequentemente per trattare questo colore è 1064nm.
Altri colori usati per i tatuaggi vengono rimossi frequentemente con lunghezze d'onda comprese tra 532nm, 694nm, e 755nm.

Purtroppo i tatuatori mescoleranno colori e ingredienti  le formulazioni stesse non sono uniformi, spesso cambiano, e sono scarsamente regolamentate. Data la variabilità di questi pigmenti, l’inchiostro del tatuaggio a volte non risponde al trattamento come previsto.

In questi casi, i pazienti sono soggetti alla ritenzione del pigmento e richiedono più sedute di trattamento del previsto. Può essere necessario utilizzare più di una lunghezza d'onda.

Il paziente deve essere ben informato e non credere che il trattamento laser è l'unica ragione che porta alla riduzione dell’inchiostro del tatuaggio.

La teoria alla base di questo trattamento coinvolge anche il sistema immunitario del paziente. Le particelle di pigmento residue alterate dal laser sono fagocitate dal sistema linfatico del corpo.

In pazienti affetti da immunosoppressione a  breve e  a lungo termine (ad esempio, tramite la chemioterapia, indotta da farmaci, o una condizione patologica) si può verificare facilmente il fenomeno di ritenzione di inchiostro. E’ indicato quindi risolvere la problematica immunologica prima di eseguire trattamenti laser.

ConclusioniCome per qualsiasi trattamento medico, vi è un certo livello di imprevedibilità anche nella rimozione del tatuaggio con laser. Attraverso la comprensione delle probabili ragioni del fenomeno di ritenzione del pigmento dell’inchiostro, sarà nella  capacità del medico di fornire al paziente aspettative realistiche e diagnosi corretta.

Indubbia resta la necessità di affidarsi a personale medico preparato e qualificato.